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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
Secretaria Municipal de Justiça
Procuradoria-Geral do Município de Campinas
Coordenadoria de Estudos Jurídicos e Biblioteca

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial do Município - DOM.

RESOLUÇÃO N° 01 DE 03 DE SETEMBRO DE 2004

(Publicação DOM de 04/09/2004 : 16)

A Secretária Municipal de Saúde, no uso de suas atribuições legais e em cumprimento ao artigo 8°.. do Decreto Municipal 14.876 de 24 de agosto de 2004,

RESOLVE:

1) Com a finalidade de atender aos procedimentos administrativos previstos nos Anexos I e II do Decreto Municipal 14.876 de 24 de agosto de 2004, os estabelecimentos com atividades e serviços de interesse à saúde deverão utilizar os formulários e impressos constantes na presente Resolução, para a solicitação da licença de funcionamento junto à Secretaria Municipal de Saúde.
2) Os formulários e impressos estarão disponibilizados na página da Internet www.campinas.sp.gov.br/ saúde, bem como nos Distritos de Saúde do Município.
3) Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação.

Campinas, 03 de setembro de 2004

MARIA DO CARMO CABRAL CARPINTÉRO
Secretária Municipal de Saúde

SIVISA SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPINAS
SOLICITAÇÃO DE AVALIAÇÃO DE PROJETOS DE EDIFICAÇÕES,
INSTALAÇÕES E EMPREENDIMENTOS DE INTERESSE À SAÚDE

IMPORTANTE - OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO

(Para Esclarecimentos Consulte www.campinas.sp.gov.br/saude)

I INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO RESTRITO AO SERVIÇO DE PROTOCOLO DA P.M.C.

1.

PROTOCOLO N°: ___________________________________

II OBJETO DA SOLICITAÇÃO

2.

TIPO DO PROJETO A SER AVALIADO - ASSINALE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
EDIFICAÇÃO NOVA
REFORMA E ADAPTAÇÃO EM EDIFICAÇÃO EXISTENTE
AMPLIAÇÃO DE EDIFICAÇÃO
INSTALAÇÃO
OUTROS ESPECIFIQUE: ________________________________________

3. REGISTRE A ATIVIDADE ECONÔMICA EXERCIDA OU A SER EXERCIDA NO LOCAL DO PROJETO:
I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
CÓDIGO CNAE - DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE À SAÚDE DO ESTABELECIMENTO

4. NO CASO DE ESTABELECIMENTO ANTERIORMENTE CADASTRADO NA VIGILÂNCIA EM SAÚDE, INFORME:
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N° CEVS CADASTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

III - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO / EMPREENDIMENTO

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
5. RAZÃO SOCIAL / NOME
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
6 . NOME FANTASIA
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
7. CNPJ / CPF
8 . NATUREZA JURÍDICA:
PESSOA FÍSICA OU PESSOA JURÍDICA

IV - LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO / EMPREENDIMENTO

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
9. LOGRADOURO I__I__I__I__I__I
10 . NÚMERO
I__I__I__I__I__I__I__I__ I__I
11. COMPLEMENTO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
12 . BAIRRO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
13 . ÁREA DE CENTRO DE SAÚDE I C A M P I N A S I
14 . MUNICÍPIO __I__I__I__I__I__I__I__I
15 . UF I I S P I
16. CEP I __ I__I__I__I__I__I__I__I__I__I _ I__I__I__I__I__I__I__I__I
17. DDD I 1 9 I
18. TELEFONE 19. FAX
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
20. ENDEREÇO ELETRÔNICO
I__I__I__I__I__I__I__I__ I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I__I

V DOCUMENTOS ANEXOS

21.

REGISTRE AS INFORMAÇÕES SOLICITADAS REFERENTES AOS DOCUMENTOS ANEXADOS AO PROJETO:
A. JOGOS DE PLANTAS N° DE FOLHAS _______
B. MEMORIAL DE PROJETO N° DE FOLHAS _______
C. MEMORIAL DE ATIVIDADES N° DE FOLHAS _______
D. ART N°:_________________
E. OUTROS- Especifique :_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

VI - IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICO

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
22 . NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
A. C P F
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
B. ENDEREÇO ELETRÔNICO
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
C. LOGRADOURO
I__I__I__I__I__I
D. NÚMERO
I__I__I__I__I__I__I__I__I
E. COMPLEMENTO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
F. BAIRRO
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
G. MUNICÍPIO I__I__I
H. UF
I__I__I__I__I__I__I__I__I
I. CEP
I__I__I
J. DDD
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
L .TELEFONE M. FAX
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
23. NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PROJETO
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I_C_I_R_I_E_I_A_I I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
A. C P F B. SIGLA CONS. PROF. C.UF D. N° INSCRIÇÃO CONSELHO PROFISSIONAL
I _ _ I _ _ I _ _ I _ _ I _ _ I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
E. CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES CBO
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
F. LOGRADOURO I__I__I__I__I__I
G. NÚMERO
I__I__I__I__I__I__I__I__I
H. COMPLEMENTO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I. BAIRRO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
J. MUNICÍPIO I__I__I__I__I__I__I__I__I
L. UF I__I__I
M. CEP I__I__I__I__I__I__I__I
N. DDD I__I__I
0. TELEFONE P. FAX
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Q. ENDEREÇO ELETRÔNICO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I

VII -

DECLARAÇÃO

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

SIVISA SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPINAS

LAUDO DE CONFORMIDADE TÉCNICA - LCT DE PROJETOS DE EDIFICAÇÕES, INSTALAÇÕES E EMPREENDIMENTOS DE INTERESSE À SAÚDE

Art. 9° - DA LEI MUNICIPAL N° 11.749, DE 13/11/2003)

N.° LCT __________________ ATA DO DEFERIMENTO: _____ / _____ / _______
N.° PROTOCOLO: __________________________
DATA DO PROTOCOLO: ____ / _____ / _____
TIPO DE ESTABELECIMENTO: __________________________
AGRUPAMENTO: __________________________
CNAE ATIVIDADE ECONÔMICA ESTABELECIMENTO: ______________________
PROJETO AVALIADO: __________________________
RAZÃO SOCIAL: __________________________
CNPJ / CPF: __________________________
LOGRADOURO: ______________________________________ NÚMERO: ________
COMPLEMENTO: __________________________
BAIRRO: __________________________
MUNICÍPIO: CAMPINAS
CEP: __________________________ UF: SP
RESPONSÁVEL LEGAL: ______________________________________
CPF: ______________________________________
RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PROJETO:________________________________
CPF:______________________________________
CREA N°: ______________________________________
UF: SP
PARECER CONCLUSIVO
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
VEJA "RELATÓRIO SUCINTO DE AVALIAÇÃO" E "CONDICIONANTES DO PROJETO" NO VERSO DESTE DOCUMENTO.
Este documento é uma avaliação preliminar, de utilidade exclusiva e restrita para atender ao Art. 9° - da Lei Municipal n° 11.749, de 13/11/2003, tornando-se NULO e IMPRESTÁVEL para fins de regularização desta edificação ou empreendimento perante o órgão de vigilância em saúde competente caso sejam verificadas inconformidades das informações (de responsabilidade dos solicitantes) contidas na respectiva solicitação ou anexos e documentos que a compõem, constatadas por ocasião da respectiva inspeção in loco .

_____________________________________________
CARIMBO E ASSINATURA DA AUTORIDADE SANITÁRIA
N.° LCT ________________________________
DATA DA APROVAÇÃO: _____ / _____ / _____
RELATÓRIO SUCINTO DE AVALIAÇÃO
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
CONDICIONANTES DO PROJETO
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
RESPONSÁVEIS TÉCNICOS PELA AVALIAÇÃO DO PROJETO:
NOME: __________________________________________________________
ASSINATURA: __________________
CPF: __________________

CONSELHO PROFISSIONAL __________________
UF: __________________
NOME: ___________________________________________________________
ASSINATURA: __________________
CPF: __________________
CONSELHO PROFISSIONAL __________________
UF: __________________
NOME: ____________________________________________________________
ASSINATURA: __________________
CPF: __________________
CONSELHO PROFISSIONAL __________________
UF: __________________

SIVISA SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPINAS

SOLICITAÇÃO DE AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE CARÁTER TRANSITÓRIO DOS CIRCOS, PARQUES, RODEIOS E OUTROS EVENTOS SIMILARES, QUANDO ENVOLVEREM PRODUTOS ALIMENTÍCIOS E ANIMAIS

IMPORTANTE - OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO

(PARA ESCLARECIMENTOS CONSULTE www.campinas.sp.gov.br/saude)

I INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS PREENCHIMENTO RESTRITO AO SERVIÇO DE PROTOCOLO DA P.M.C.

1. PROTOCOLO N°:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

II OBJETO DA SOLICITAÇÃO

2

. TIPO DO EVENTO / EMPREENDIMENTO A SER AVALIADO - ASSINALE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
CIRCO
PARQUE DE DIVERSÕES
RODEIO
FEIRA
SHOW
OUTROS ESPECIFIQUE: _____________________________________

3. REGISTRE A(s) ATIVIDADE(s) ECONÔMICA(s) A SER(em) EXERCIDA(s) NO LOCAL DO EVENTO / EMPREENDIMENTO:
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DESCRIÇÃO DE ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE À SAÚDE
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DESCRIÇÃO DE ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE À SAÚDE
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DESCRIÇÃO DE ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE À SAÚDE
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DESCRIÇÃO DE ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE À SAÚDE

III - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA / EMPREENDIMENTO RESPONSÁVEL PELO EVENTO

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
4. RAZÃO SOCIAL / NOME
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
5. NOME FANTASIA
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
6. CNPJ / CPF
7. NATUREZA JURÍDICA:
PESSOA FÍSICA OU PESSOA JURÍDICA

IV - LOCALIZAÇÃO DO EVENTO

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
I__I__I
8. LOGRADOURO
I__I__I__I__I
9. NÚMERO
I__I__I__I__I__I__I__I__ I__I
10. COMPLEMENTO
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
11. BAIRRO
I__I__I
12. ÁREA DE CENTRO DE SAÚDE
I 1 I 9 I
13 . DDD
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
14. TELEFONE
IC A M P I N A S I
15 . MUNICÍPIO
16. UF IS P I

V DOCUMENTOS ANEXOS

17. REGISTRE AS INFORMAÇÕES REFERENTES AOS DOCUMENTOS ANEXADOS À SOLICITAÇÃO:
A. PLANTA BAIXA / CROQUI N° DE FOLHAS _______
B. MEMORIAL DE ATIVIDADES N° DE FOLHAS _______
C. OUTROS - Especifique :______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

VI TIPOS DE EQUIPAMENTOS

A. QUIOSQUE
B. BANCA / BARRACA
C. CARRINHO
D. VEÍCULO
E. OUTROS ESPECIFIQUE: _______________________________________

VII TIPOS DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS COM ALIMENTOS NO LOCAL

A. ARMAZENAR
B. PREPARAR
C. MANIPULAR
D. ACONDICIONAR
E. SERVIR E CONSUMIR
F. COMERCIALIZAR
G. OUTROS ESPECIFIQUE: _____________________________________

VIII TIPOS DE ALIMENTOS A SEREM COMERCIALIZADOS NO LOCAL

A. NÃO INDUSTRIALIZADOS
B. INDUSTRIALIZADOS A GRANEL
C. INDUSTRIALIZADOS EMBALADOS
D. LANCHES
E. REFEIÇÕES
F. BEBIDAS
G. SUCOS
H. GELADOS COMESTÍVEIS
I. PASTÉIS, COXINHAS E ASSEMELHADOS
J. OUTROS ESPECIFIQUE: ____________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

IX - IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICO

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
18. NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
A. C P F
I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
B. DDD C.TELEFONE
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
19. NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO EVENTO
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
A. C P F B . SIGLA CONS. PROF. C. UF D . N° INSCRIÇÃO CONSELHO PROFISSIONAL
I__I__I
E. DDD
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
F. TELEFONE
I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
G. ENDEREÇO ELETRÔNICO

X OBSERVAÇÕES:

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XI DECLARAÇÃO:

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