Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial do Município - DOM.
RESOLUÇÃO N° 06/2005
(Publicação DOM de 21/07/2005:05)
CONSIDERANDO
a necessidade de normatizar os casos
de pacientes internados neste Hospital Municipal que negam submissão a
tratamento médico proposto;
CONSIDERANDO
que estes pacientes, a critério médico, não correm iminente
risco de morte;
CONSIDERANDO
a aprovação pelas Diretorias Clínica e Técnica no protocolo
administrativo n° 1659 de 09/mai/05 do termo de negativa de consentimento de
submissão a tratamento hospitalar;
O Presidente do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, no uso de suas atribuições
legais,
RESOLVE:
Campinas,19 de julho de 2005
ROBER TUFI HETEM
Presidente do HMMG
.
TERMO DE NEGATIVA DE CONSENTIMENTO DE SUBMISSÃO A TRATAMENTO HOSPITALAR
Eu , abaixo assinado,
paciente internado neste Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, com diagnóstico de
___________, estando no pleno gozo de minhas faculdades mentais, expresso,
neste ato, minha vontade livre de NÃO ME SUBMETER AO TRATAMENTO PROPOSTO PELOS MÉDICOS
DESTE HOSPITAL.
O tratamento consiste em :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Estes procedimentos foram explicados de forma clara pelo médico do Hospital e
não concordo em me submeter a eles, sendo certo que não corro risco iminente de
morte ou apresento quadro clínico emergencial. Porém, a não administração dos
procedimentos acima propostos, poderá ocasionar como desdobramentos possíveis,
as seguintes ocorrências:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Desta forma, a critério dos médicos, coloco-me a disposição para a alta médica.
(Ver alteração na
Resolução n° 02
, de
22/05/2006 HMMG)
O presente termo normatiza o artigo 46 do Código de Ética Médica Brasileiro,
vazado ,nestes termos :
É vedado
ao médico:
Certifico que este termo me foi explicado e que o li, ou que foi lido para mim
e que entendi o seu conteúdo .
Campinas, ____ de _________________________ de _____, Hora: ________
______________________________________.
Assinatura do paciente ou responsável.
______________________________________
Assinatura do Médico responsável
OBS :
No caso de responsável legal do paciente deverá o mesmo apresentar
documento comprobatório desta qualidade (certidão de nascimento, termo de
curatela/tutela, termo de guarda)
TESTEMUNHAS :
1-___________________________.
NOME LEGÍVEL/RG
2-___________________________.
NOME LEGÍVEL/RG