PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

                                        SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

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                                     TERMO DE RECUSA DE IMUNIZAÇÃO

Eu,_______________________________inscrito(a) no CPF sob o nº________________declaro que

me recuso a receber a vacina contra a COVID 19__________________ , e estou ciente dos riscos a

que estarei exposto por sua não aplicação.  Declaro que tomo esta decisão livremente mesmo tendo

sido orientado a receber a imunização e sobre a importância da vacinação para prevenção e controle

do novo coronavírus e que perco o direito à ordem cronológica de vacinação e serei realocado na fila

de imunização após concluída a vacinação de todo o público adulto da vacina do COVID-19,   quais

sejam, os maiores de 18 anos, sem comorbidades.

                                                   Campinas, _____/_____/_____.

                                        _____________________________________
                                      Assinatura enfermeiro (a) supervisor da vacina

                                                       Assinatura do paciente

                                  ___________________                 ___________________

                                         Testemunha 1:                             Testemunha 2:

                                 Avenida Anchieta, nº 200 - 11º andar - Campinas/SP-CEP 13.015-904.
                                          Telefone (19) 2116-0290/devisa@campinas.sp.gov.br